20 lat od zakończenia produkcji 
fiata 126p



FORMULARZ  ZGŁOSZENIOWY



imię i nazwisko:  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .


nick: .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  


miasto: .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .   


typ pojazdu:    .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  


nr rej. pojazdu: .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  


rok produkcji: .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .   


rezerwacja numeru startowego (liczy się kolejność zgłoszeń):   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  


poj. Silnika:   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  tel. kontaktowy:  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .


e- mail:.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .



Oświadczam, że zapoznałam/em się z regulaminem i zobowiązuję się do jego przestrzegania.






Zgłoszenie należy przesłać na adres e-mail: kofeini.com@gmail.com